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保険診療と自費診療(自由診療)の違い
保険診療と自費診療では、まず根本的に、患者さんが負担する治療費の割合が異なります。
保険診療の場合は、70歳未満の人は3割負担、70～74歳の人は2割負担、75以上の人は1割負担となっています。年齢が上がるにつれて、患者さんが負担する割合が減っていきます。現状、3万円の治療費が発生しても、75歳以上の人であれば、3000円の支払いで済む計算になります。
一方、自費診療というのは、治療費の全額自己負担を意味します。言い換えれば、10割負担です。3万円の治療費が発生した場合、患者さんの年齢に関わらず、3万円の支払いが生じることとなります。これが保険診療と自費診療の根本的な違いと言えるでしょう。
使用できる材料の違い
保険
保険料と自費診療では、治療に使用できる歯科材料に違いがあります。例えば、虫歯治療を例に挙げてみましょう。
虫歯治療では、病変部を歯科用のドリルで削ることで取り除きます。その際、生じた穴を歯科用の材料で埋めることとなるのですが、保険診療では、基本的にレジンというプラスチックや、いわゆる銀歯と呼ばれる特定の合金しか使用することができません。
これらは材料費の原価が安いため、保険が適応されています。けれども、レジンや銀歯というのは原価が安い分、劣化しやすかったり、見た目が悪かったりします。質の高い歯科治療を希望される患者さんにとって、これらは大きなデメリットといえるでしょう。
自費診療
自費診療では、基本的にどんな歯科材料でも使用できます。例えば、保険診療では奥歯の被せ物を金属で作製しますが、自費診療であれば、セラミックやジルコニアといった比較的高価な材料を使用することも可能です。
これらの材料は、見た目が非常によく、レジンよりも丈夫で、劣化しにくい材料ですので、質の高い歯科治療をお望みの方にはお勧めの素材といえます。
その他、入れ歯を作製するにしても、自費診療でしか使用できない材料などもあり、選択肢は非常に広がると言えるでしょう。
また、日本で薬事の認可がおりていない材料を個人で輸入して用いる場合も自費診療になります。これはオペケースで多い事例になります。
適用できる治療
保険診療と自費診療とでは、患者さんが受けることができる治療法に違いがあります。そこで、1本の歯を虫歯なり外傷によって失ってしまったケースを考えてみましょう。
保険診療であれば、こういったケースではブリッジが適応されることが多いです。また義歯を選択するという方法もあります。ブリッジは、失った歯の両隣を土台として、人工の歯で隙間を埋める治療法です。
この治療法では、左右の健康な歯を少し削る必要があったり、見た目がそれほど良くなかったりと、それなりにデメリットがあります。もしこれが自費診療であれば、ブリッジと義歯に加え、インプラントという治療法が選択肢として増えることとなります。
インプラントは、チタン製のネジを顎の骨に埋める治療法で、これが失った歯の歯根の役割を果たします。その上に人工歯を被せることによって、歯を失う前に限りなく近い状態まで、欠損部を回復させることができるのです。
そして何より、ブリッジのように両隣の歯を削る必要がないため、残存歯への悪影響を最小限に抑えることもできるのです。
値段の違い
最初に説明したとおり、自費診療では保険でカバーされる分も私費で支払うことになるため、単純に値段が高くなります。
さらに、自費診療で使える材料にはそもそも高価なものが多いため、その分の値段も加算されます。
その上、自由診療を多く行う歯科医師の場合、高い技術を持つ者も多く、そうした技術を習得するために何年もの期間、そして勉強のための莫大な費用をかけていることが多く、そのため、技術料とも言える部分がさらに加算されます。
こうした背景により、自費診療の料金は保険診療の料金よりも遥かに高額となり、また、治療をうける歯科医師によっても異なるわけです。
技術による違い
ここまで、自費診療と保険診療の違いについて説明してきましたが、本来保険診療が適用となる治療でも、高額な自費診療で契約が成立する場合があります。
それは「術者の技術が高い」場合です。
これはもちろん客観的判断が難しい項目になりますので、その歯科医師のそれまでのキャリアや、様々な学会が認めている「認定医」や「専門医」などの資格の有無など、直接的に腕の善し悪しを図れるわけではないが、ある程度客観的な“指標”や、口コミなどの“評判”などをもとに患者さんとの間で合意に至れば契約成立となります。
もちろん高い技術を要する術式は、高価な器具を特別に使用する場合が多いので、単純に技術料だけで自費診療になっているわけではないのですが、本来保険がきくレジン(樹脂)充填を自費診療で行うことも可能です。
当然ですが、その選択をとった場合、治療の仕上がりや予後は保険でされる同じ治療よりも良いことが大半です。(ただし、結果を100％保証することは誰にもできないので、数％例外もあります。大抵の場合、その可能性について契約を結ぶ前に説明をされます。)
自由診療と保険診療の線引き
では、どういった治療が自費診療となり、どういった治療が保険でカバーされるのでしょうか。
そもそも保険治療とはすべての国民が貧富の差に関係なく、一定以上の水準の医療を受けられるようにすることを目的とした政府主導の国民皆保険制度によって賄われています。
つまり、本来かかる治療費を国が特別に一部肩代わりしてくれるというシステムなのです。
そしてその財源は国民から集めた税金であり、当然限りがありますので、すべての治療が適用範囲とはなりません。
保険でカバーされるのは、「国民が最低限健康で、文化的な生活を送れることができる」ための治療に限定されます。
つまり、その治療を受けなければ、痛かったり、噛めなかったりしてご飯が食べられない、といったような症状を改善し、ご飯を痛みなく食べられるようにして健康でいられるための最小限の治療に適用されるわけです。
その中に、見た目を良くしたい、金属は使いたくない、といった要望は考慮されません。
なので、原則として「見た目を良くするための治療」や「他の政府に認められた治療で代替可能である治療」は自費診療になると考えていただくとわかりやすいかもしれません(もちろん例外はあります。)
この考えに基づくと、白い被せものや、ホワイトニング、一般的な歯科矯正、インプラントなどは自費診療になる理由がおわかりいただけると思います。(一部例外もあります。)
自由診療と保険診療の現状
自由診療と保険診療があるおかげで、貧しい人で最低限の医療を受けられ、また、更に良い治療結果を望む患者さんには、高い費用と引き換えにより良い治療を受けられるようになっています。
しかし、昨今の少子高齢化などにより、医療財源は圧迫され、保険点数は以前と比べて著しく削減されてきました。
これを背景に、保険診療では採算があわなくなっている治療も出てきています。
その最たる例が根管治療(根っこの治療)です。
あと、最近は歯科用合金の材料であるパラジウムの以上高騰により、補綴治療(被せもの等をする治療)も採算があわなくなっています。
歯科医師も経営者ですので、医院の存続のために採算の合わない治療をしているわけにはいきません。しかし、保険の点数は決まってしまっており値段を上げるわけにはいかないので、結局保険での根管治療をやらないか、治療自体の質を落とすか、といった選択を迫られている歯科医師も多くいます。
また、治療の腕がよければ必ず自由診療になるかといえば、そうでもなく、結局は患者さんが望まなければ保険治療をするしかありません。根管治療は、見た目には影響しないため、特に患者さんが関心を抱きにくい治療でもあります。
そうした現状のためか、日本の保険の根管治療のレベルは他国と比べても著しく低いという評価を受けることが多々あります。
その他、自由診療と保険診療に関する問題点やトラブル等は枚挙に暇がありませんが、もしもっと詳しく知りたい方、もしくは質問のある方がおられましたらHanetの公式Q&Aページから質問していただければ、できる限りお答えさせていただきたいと思います。
補足
自費診療は保険治療と比べると費用が高価な分、質の高い治療を受けることができます。ただし、同じ値段でもその治療成果は術者の腕に大きく依存するため、自分が信頼できる先生に治療を受けるようにしましょう。
しかし自費診療であっても治療が100％成功するわけではないことを頭に入れた上で、事前の説明はしっかりと聞くようにしてください。わからない事があればきくようにしてください。
保険治療は誰がやっても報酬の変わらない治療であるため、もちろん全員ではありませんが、たゆまぬ努力により卓越した技術を身に着けた術者ほど、保険治療からは遠ざかる(やりたがらなくなる)傾向があるということは知っておいたほうが良いです。
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